Развитие черепных нервов
Развитие черепных нервов тесным образом связано: 1) с развитием ЦНС, ее дифференцировкой из первичной нервной трубки, 2) с развитием мускулатуры и кожных покровов (производных сомитов), 3) с первичными закладками внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.
Факторами, определяющими сложность развития черепных нервов, являются: развитие органов чувств и висцеральных дуг и редукция головных сомитов.
Двигательные нервы возникают путем прорастания в закладки мышц нервных волокон из двигательных ядер в развивающемся головном мозге.
Чувствительные нервы возникают путем прорастания отростков нервных клеток, находящихся в нервных узлах. Одни отростки этих клеток врастают в мозг, другие — в кожные покровы или слизистые оболочки. Чувствительные узлы черепных нервов развиваются так же, как и спинномозговые узлы, посредством миграции нервных клеток из ганглиозных валиков.
Первая и вторая пары черепных нервов представляют собой выросты мозга, являются самим мозгом, вынесенным на периферию: первая пара — вырост обонятельного (конечного) мозга, вторая пара — промежуточного. По своему строению и происхождению они занимают особое положение среди черепных нервов, так как не имеют ядер в мозге и, являясь чувствительными нервами, не имеют чувствительных узлов. Итак, эти нервы — сам мозг, они не нуждаются в ядрах.
Третья, четвертая, шестая пары в своем развитии связаны со средним мозгом (ядро шестой пары позже смещается в мост) и тремя головными (предушными) миотомами, из которых развиваются мышцы глазного яблока (рис. 1). Первому предушному миотому соответствует третий нерв, второму — четвертый нерв и третьему — шестой нерв.
Пятые, седьмые, девятые, десятые, одиннадцатые пары черепных нервов в своем развитии связаны с ромбовидным мозгом и висцеральными дугами (рис. 1). Это нервы жаберного происхождения.
Рис. 1. Схема развития черепных нервов: III-XII — черепные нервы; 1-5 — висцеральные дуги; 6 — предушные миотомы; 7 — заушные миотомы.
Первая висцеральная дуга — мандибулярная. С нею связано развитие V пары черепных нервов. На ее основе развивается жевательный аппарат: жевательные мышцы, мышцы дна рта.
Вторая висцеральная дуга — гиоидная. С нею связано развитие седьмой пары, от которой далее отделяется восьмой нерв. На основе этой дуги формируются подъязычная кость, мимическая мускулатура.
Третья висцеральная дуга — ей соответствует девятый нерв, из дуги развивается шилоглоточная мышца.
Четвертая висцеральная дуга — ей соответствует десятый нерв, развиваются мышцы гортани, мышцы глотки, неба.
Пятая висцеральная дуга — ей соответствует одиннадцатый нерв, развиваются грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы.
Двенадцатая пара черепных нервов развивается путем слияния верхних шейных спинномозговых нервов и связана с заушными миотомами, из которых образуются мышцы языка.
Строение черепных нервов в принципе не отличается от строения спинномозговых, хотя имеется ряд особенностей: 1) ни один из черепных нервов не соответствует полному спинномозговому нерву, не имеет двух корешков, которые выходят из мозга раздельно, а потом соединяются; 2) черепные нервы, как и спинномозговые, имеют в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, но не все нервы смешанные.
Рассмотрим план строения черепного нерва, содержащего только чувствительные волокна, соответствующие заднему корешку спинномозгового нерва. Такой нерв обязательно имеет узел с чувствительными псевдоуниполярными клетками вне мозга и чувствительные ядра в головном мозге, соответствующие чувствительным ядрам задних рогов спинного мозга.
Черепной нерв может содержать только двигательные или двигательные и вегетативные волокна, соответствуя переднему корешку спинномозгового нерва. В этом случае нерв имеет двигательные и вегетативные ядра в мозге, как и у спинномозгового нерва. Однако в составе спинномозгового нерва проходят симпатические вегетативные волокна, а в составе черепных нервов — парасимпатические. И, наконец, есть черепные нервы, которые в своем составе имеют чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна.
Первая пара — nervi olfactorii
Обонятельные нервы (их около 20) — чувствительные нервы, не имеющие анатомически оформленных чувствительных ядер и узлов. Состоят из отростков чувствительных клеток обонятельного эпителия — filia olfactoria. Малая прочность тонких обонятельных нервов и фиксация их в отверстиях lamina cribrosa твердой мозговой оболочкой обусловливает разрывы или прижатия при травмах, опухолях и отеке мозга и т.п., что приводит к снижению или потере обоняния.
Обоняние проверяют с помощью набора пахучих эссенций отдельно для каждой стороны.
Вторая пара — nervus opticus
Зрительный нерв представляет собой часть самого мозга, поэтому он не нуждается в ядре. Являясь нервом специальной чувствительности — не имеет анатомически оформленного узла. Формируется из отростков мультиполярных клеток сетчатки. Каждый зрительный нерв состоит приблизительно из миллиона волокон, которые отправляют сигналы от сетчатки в головной мозг. По ходу нерва различают 4 части: 1) внутриглазная, pars intraocularis, 2) глазничная, pars orbitalis, 3) канальная, pars canalis и 4) внутричерепная, pars intracranialis. Вторая, третья и четвертая части нерва окружены оболочками головного мозга и спинномозговой жидкостью.
У офтальмологов есть таблицы для проверки остроты зрения и приборы для определения полей зрения.
Полное повреждение зрительного нерва ведет к слепоте, частичное — к выпадению отдельных участков поля зрения — появлению скатом.
Третья, четвертая, шестая пары — n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens
Глазодвигательный нерв имеет в своем составе двигательные и вегетативные волокна. Известно, что двигательное ядро состоит из 5 групп клеток. Волокна из отдельных групп ядра иннервируют определенные мышцы глазного яблока: верхнюю прямую, мышцу, поднимающую верхнее веко, нижнюю косую, медиальную и нижнюю прямую мышцы. Парасимпатическое ядро, n. accessorius nervi oculomotorii, или ядро Якубовича, иннервирует мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae, а ядро Перля — n. caudatus centralis, иннервирует ресничную мышцу, m. ciliaris, участвующую в аккомодации.
Блоковый и отводящий нервы — чисто двигательные. Блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу, а отводящий — наружную прямую мышцу глазного яблока (рис. 2, 3). Итак, три нерва регулируют произвольные движения глазного яблока, а глазодвигательный нерв к тому же контролирует степень кривизны хрусталика в процессе фокусировки и сужение зрачка при ярком свете.
Рис. 2. Схема иннервации наружных мышц глазного яблока черепными нервами; внизу показана работа верхней и нижней косой мышц глазного яблока.
Рис. 3. Схема зон иннервации третьих, четвертых и шестых черепных нервов (по С.Ю. Стебельскому).
Ядра третьей, четвертой, шестой нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию, то есть tr. corticonuclearis идет на своей и противоположной стороне, поэтому функция нервов при одностороннем поражении ядер не страдает.
Все нервы, выйдя из мозга, во-первых, находятся в подпаутинном пространстве, потом прободают твердую мозговую оболочку; во-вторых, проходят через верхнюю глазничную щель; в-третьих, проходят через кавернозный синус. Поэтому периферические поражения нервов наблюдаются 1) при менингитах и арахноидитах; 2) при травмах и опухолях в области верхней глазничной щели и 3) при воспалении или тромбозе кавернозного синуса.
Опираясь на знание топографии нервов и их ядер, работы мышц, ими иннервируемых, врач любого профиля должен поставить топический диагноз и своевременно направить больного к неврологу, так как опухоль мозга развивается быстро и по течению всегда злокачественная. Например, у больного левый глаз вправо поворачивается, следовательно, левый третий нерв в норме, а при движении влево останавливается, следовательно, не работает левый шестой нерв. Патологический процесс располагается не в глазнице, а дальше, при выходе левого шестой нерва из мозга, на уровне нижнего края моста, где эти нервы разведены в стороны (рис. 4).
Рис. 4. Схема выхода черепных нервов из мозга: I—XII — черепные нервы; 1 — глазное яблоко; 2 — височная доля полушария большого мозга; 3 — ножка мозга; 4 — мост; 5 — мозжечок; 6 — пирамида продолговатого мозга; 7 — спинной мозг.
Пятый нерв — n. trigeminus
Тройничный нерв имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна. Вегетативных не имеет. Чувствительный узел тройничного нерва лежит в области тройничного вдавления на пирамиде височной кости и носит название Гассеров узел.
Тройничный нерв выходит из моста на границе со средней мозжечковой ножкой двумя корешками — чувствительным и двигательным. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток тройничного узла образуют три ветви (рис. 5). Двигательные волокна присоединяются только к третьей ветви.
Рис. 5. Схема связей парасимпатических волокон третьего, седьмого и девятого черепных нервов с парасимпатическими узлами и ветвями пятого черепного нерва: 1 — n. ophthalmicus; 2 — n. maxillaris; 3 — n. mandibularis; 4 — n. frontalis; 5 — n. lacrimalis; 6 — n. supraorbitalis; 7 — n. nasociliaris; 8 — gangl. ciliare; 9 — n. zygomaticus; 10; 11 — n. infraorbitalis; 12 — nn. alveolares superiores; 13 — n. buccalis; 14 — gangl. pterygopalatinum; 15 — n. lingualis; 16 — n. al- veolaris inferior; 17 — n. mentalis; 18 — gangl. oticum; 19 — n. auriculotemporalis; 20 — n. petrosus major; 21 — gangl. sub- mandibulare; 22 — n. petrosus minor; 23 — n. chorda tympani; 24 — radix motoria.
Первая ветвь — глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, вторая — верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие, а третья ветвь — нижнечелюстной нерв — через овальное отверстие черепа.
Тройничный нерв иннервирует жевательную мускулатуру и другие мышцы, развивающиеся из первой висцеральной дуги. Обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица, конъюнктиву глаза, слизистых оболочек носовой и ротовой полостей и зубов. От чувствительных ядер тройничного нерва начинается тройничная петля, lemniscus trigeminalis, которая заканчивается в зрительном бугре, далее отростки ядер зрительного бугра проходят через внутреннюю капсулу к g. postcentralis.
По ходу ветвей тройничного нерва располагаются парасимпатические ганглии, в которых переключаются парасимпатические волокна, принадлежащие третьим, седьмым и девятым нервам.
Постганглионарные парасимпатические волокна идут далее к органу в составе ветвей пятого нерва, используя его ветви как «рельсы» (рис. 5, 6, 10).
Рис. 6. Тройничный нерв: 1 — тройничный узел; 2 — нижнечелюстной нерв; 3 — большой каменистый нерв; 4 — лицевой нерв; 5 — ушно-височный нерв; 6 — язычный нерв; 7 — щечный нерв; 8 — нижний альвеолярный нерв; 9— подбородочный нерв; 10 — нерв крыловидного канала; 11 — крылонебный узел; 12 — узловые ветви; 13 — верхние альвеолярные нервы; 14 — подглазничный нерв; 15 — скуловой нерв; 16 — соединительная ветвь; 17 — слезный нерв; 18 — надглазничные нерв; 19 — лобный нерв; 20 — короткие ресничные нервы; 21 — ресничный узел; 22 — носоресничный нерв; 23 — глазной нерв; 24 — верхнечелюстной нерв.
При одностороннем поражении двигательного ядра тройничного нерва жевательная функция не страдает, так как ядро получает волокна tr. corticonuclearis от двух полушарий.
При повреждении тройничного нерва, его двигательных ветвей наблюдается спазм (тризм) или паралич жевательных мышц и их атрофия, а при поражении чувствительных ветвей — жгучие боли в местах выхода кожных ветвей из черепа. Болезненно надавливание на эти точки (метод обследования пятого нерва). Каждая из трех ветвей тройничного нерва иннервирует треть кожи лица (рис. 7) — это три зоны периферической иннервации кожи лица ветвями пятого нерва.
Рис. 7. Схема зон периферической иннервации кожи лица ветвями тройничного нерва: 1 — глазного нерва; 2 — верхнечелюстного нерва; 3 — нижнечелюстного нерва.
С другой стороны, волокна пятого нерва, иннервирующие кожу лица, несут раздражения с определенных участков кожи к определенным частям ядра, n. spinalis nervi trigemini (рис. 8). Волокна, идущие от медиальных участков лица, оканчиваются в верхних отделах этого ядра, независимо от того, в составе какой из трех ветвей они проходят. Волокна, идущие от латеральных участков кожи лица, оканчиваются в нижних отделах ядра. Следовательно, в иннервации кожи лица отмечается сегментарность. Эта сегментарность проявляется при поражении n. spinalis nervi trigemini. В этих случаях области расстройств чувствительности на лице не совпадают с областями распределения в коже ветвей пятого нерва, а носят сегментарный, «луковичный» характер — в виде дугообразных полос, пяти зон Зельдера.
Рис. 8. Схема зон сегментарной иннервации кожи лица и связей зон с отделами nucleus spinalis nervi trigemini.
Седьмой нерв — n. facialis
Лицевой нерв — это смешанный нерв, имеющий в своем составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Лицевой нерв осуществляет двигательную иннервацию мимических мышц и мышц, производных второй висцеральной дуги.
В составе лицевого нерва старые анатомы описали промежуточный нерв, чтобы во избежание неприятностей не называть его тринадцатым нервом. Лицевой нерв и промежуточный имеют одно развитие, переплетаются, тем не менее, это разные нервы. Лицевой нерв через волокна промежуточного нерва является вкусовым нервом для передних двух третей языка и парасимпатическим секреторным нервом для всех желез лица, кроме околоушной.
Лицевой нерв выходит из мозга в мосто-мозжечковом углу и затем проходит через канал лицевого нерва височной кости. Двигательные ветви лицевого нерва к мимическим мышцам проходят в толще околоушной железы (рис. 9).
Рис. 9. Поверхностные нервы головы и шеи: 1 — rami temporalis VII п.: 2 — n. supraorbitalis пятого нерва; 3 — rr. zygomatici VII n.; 4 — n infraorbitalis пятого нерва; 5 — rr. buccales VII n.; 6 — n. facialis; 7 — n. mentalis; 8 — r. marginalis mandibularis VII n.; 9 — r. colli VII n.; 10 — n. transversus colli; 11 — nn. supraclaviculares; 12 — n. accessorius; 13 — n. auricularis magnus; 14 — n. occipitalis minor; 15 — n. occipitalis major; 16 — n. auriculotemporalis.
Методы исследования лицевого нерва. При осмотре выявляют асимметрию кожных складок, глазных щелей, уровня стояния углов рта. Мимические мышцы исследуют при двигательной нагрузке, предлагая обследуемому зажмурить оба глаза, поднять брови, показать зубы, сложить губы трубочкой и посвистеть, сомкнуть губы и надуть щеки. Вкус на передних двух третях языка обычно на сладкое и кислое проверяют, капая жидкие растворы на язык.
При нарушении двигательной функции нерва наблюдается паралич мимической мускулатуры. При одностороннем поражении наступает асимметрия лица вследствие тяги мышц здоровой стороны. Кроме этого, не смыкаются веки, остается открытой глазная щель из-за поражения круговой мышцы глаза. Поражение круговой мышца рта и щечной мышцы ведет к затруднению речи и приема пищи.
Патологический процесс в мосту затрагивает не только ядра седьмого нерва, но и рядом расположенное ядро шестого, добавляя соответствующие симптомы поражения соседних образований.
Восьмой нерв — n. vestibulocochlearis
Преддверно-улитковый нерв является чувствительным, проводит слуховые импульсы от спирального органа и информацию о положении тела согласно ориентации головы и движении тела в пространстве.
Улитковый (спиральный) узел находится в спиральном канале улитки, преддверный узел — во внутреннем слуховом проходе. Выйдя из внутреннего слухового прохода, восьмой нерв входит в мост в области мосто-мозжечкового угла.
Поражение вестибулярной части седьмого нерва проявляется головокружением, нарушением устойчивости тела в покое, нарушением координации движений, а поражение слуховой части — проявляется снижением, искажением слуха или глухотой. В норме человек должен услышать одним ухом шепот на расстоянии 4-6 метров.
Вестибулярный аппарат проверяют на специальном кресле. После 10 оборотов на кресле в одну сторону и 10 — в другую испытуемый должен пройти прямо 10 метров.
Девятый нерв (n. glossopharyngeus)
Языкоглоточный нерв по функции смешанный, имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга из дорсо-латеральной борозды, а из полости черепа через яремное отверстие, в пределах которого находятся его чувствительные узлы. Затем нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, проходит к шилоглоточной мышце и распадается на концевые язычные ветви.
Девятый нерв является чувствительным нервом для задней трети языка, мягкого неба, среднего уха и глотки, двигательным нервом для шилоглоточной мышцы и секреторным для околоушной железы.
Десятый нерв — n. vagus
Блуждающий нерв, также смешанный нерв. Десятый нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, их слизистую оболочку, все органы грудной и брюшной полостей до сигмовидной кишки.
Блуждающий нерв выходит из дорсолатеральной борозды продолговатого мозга, через яремное отверстие покидает череп. В области шеи нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной в пределах сонного треугольника. Через верхнюю апертуру попадает в грудную полость, располагается сначала в верхнем средостении, а потом в заднем (рис. 10-12). Проходит в брюшную полость через пищеводное отверстие, причем левый блуждающий нерв образует переднее сплетение пищевода и желудка, а правый — заднее. Зона иннервации нерва простирается до сигмовидной кишки.
Рис. 10. Нервы головы и шеи: I — n. opticus; 2 — n. oculomotorius; 3 — n. ophthalmicus; 4 — n. maxillaries; 5 — n. mandibularis; 6 — n. occipitalis major; 7 — radix inferior ansa cervicalis; 8 — ramus superior ansa cervicalis XII n.; 9 — n. auricularis magnus; 10 — n. accessorius; II — n. vagus; 12 — rami muscularis; 13 — nn. supraclavicu- lares; 14 — n. phrenicus; 15 — n. frontalis; 16 — n. lacrimalis; 17 — n. infraorbitalis; 18 — rami alveolares superiores posteriors; 19 — ramus alveolaris superior medius; 20 — n. lingualis; 21 — n. alveolaris inferior; 22 — n. hypoglossus.
Рис. 11. Нервы шеи: 1 — m. styloglossus; 2 — truncus sympathicus; 3 — n. vagus; 4 — n. cardiacus cervicalis superior; 5 — r. cardiacus cervicalis superior; 6 — n. laryngeus recurrens; 7 — n. cardiacus cervicalis inferior; 8 — m. scalenus anterior; 9 — n. hypoglossus; 10 — gangl. cervicale superior; 11 — n. vagus.
Рис. 12. Топография языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов: I — добавочный нерв; 2 — нижний узел блуждающего нерва; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — языкоглоточный нерв; 5 — глоточная ветвь блуждающего нерва; 6 — общая сонная артерия; 7 — правый блуждающий нерв; 8 — возвратный гортанный нерв; 9 — плечеголовной ствол; 10 — правый главный бронх; II — левая правая легочная вена; 12 — легочной ствол; 13 — пищеводное сплетение; 14 — левый блуждающий нерв; 15 — левая доля печени; 16 — чревный ствол; 17 — брюшная часть аорты; 18 — двенадцатиперстная кишка.
Изолированное поражение девятого или десятого нерва встречается редко. При вовлечении в процесс двух нервов наблюдаются нарушения глотания (пища попадает в гортань или выливается в носовую полость), голос приобретает гнусавый оттенок. Полное выпадение функций блуждающего нерва несовместимо с жизнью.
Одиннадцатый нерв — n. accessorius
Добавочный нерв является двигательным нервом. Соответственно двум двигательным ядрам у нерва имеются черепной и спинномозговой корешки. Спинномозговой корешок поднимается через большое затылочное отверстие, соединяется с черепным корешком, и они вместе покидают череп через яремное отверстие.
Добавочный нерв иннервирует мышцы: грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную. При поражении нерва развивается паралич и атрофия этих мышц.
При двухстороннем поражении голова свисает на грудь.
Двенадцатый нерв — n. hypoglossus
Подъязычный нерв также является двигательным нервом. Из продолговатого мозга выходит корешками через вентро-латеральную борозду, из полости черепа — через canalis hypoglossalis. Спускается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной в поднижнечелюстной треугольник (рис. 10, 11).
Здесь нерв принимает верхний корешок от передних ветвей 1-2-го шейных спинномозговых нервов, идущий на образование глубокой шейной петли. На протяжении 2 см этот корешок следует вместе с подъязычным нервом, используя его оболочку в качестве кабеля. После выхода верхнего корешка глубокой шейной петли подъязычный нерв образует дугу и вступает в толщу языка, иннервируя его мышцы.
При поражении нерва наступает паралич мышц языка противоположной стороны. При высовывании языка заметно его отклонение в сторону поражения, так как здоровые мышцы выдвигают язык сильнее.